心理评估的内容

(一)自我概念的评估

1. 自我概念的定义：自我概念是个体通过对自己的内在和外在特征以及他人对其反应的感知与体验而形成的对自我的认识与评价，是个体在与其所处的心理、社会环境相互作用过程中形成的动态的、评价性的"自我肖像"。

2. 自我概念的组成：自我概念由人的身体意像、社会认同、自我认同和自尊这四部分组成。

    (1) 身体意像：是人们对自己身体外形以及身体功能的认知与评价。如高、矮、胖、瘦，柔、弱、雄、悍。身体意像是自我概念中最不稳定的部分，易受疾病、外伤或手术的影响。

    (2) 社会认同：是个体对自己的社会人口特征，如年龄、性别、职业、政治学术团体会员资格以及社会名誉、地位的认识与估价。

    (3) 自我认同：指个体对自己性格、能力、智慧、道德水平等的认识与判断。如"我觉得我比别人能干""我的性格不太好""我是一个正直的人"等。

    (4) 自尊：是个体尊重自己、维护个人尊严与人格，不容他人任意歧视和侮辱的一种心理意识和情感体验。自尊源于对身体意像、社会认同及自我认同的正确认识，对自我价值、能力及成就的恰当评估。任何对自我的负性认识与评价都会影响个体的自尊。

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每个人都是独一无二的个体，其心理特征各不相同。医护人员在分析患者的心理问题时，必须因人而异，准确把握患者对疾病的总体反应。了解个体的自我认知、情绪情感、行为模式是探索病因的重要途径，也是制订有效护理计划的主要依据。

3. 自我概念紊乱的表现

    (1) 行为方面：可通过语言和非语言行为表现出来，如"我真没用""看来我是无望了"等语言行为，不愿见人、不愿照镜子、不愿与他人交往、不愿看体貌改变的部位、不愿与他人讨论伤残或不愿听到这方面谈论的非语言行为。

    (2) 情绪方面：可有焦虑、抑郁、恐惧等情绪改变，表现为注意力不集中、易激惹、紧张、神经质动作、无法平静、颤抖；或情绪低落、心境悲观、哭泣等。

    (3) 生理反应：可有心跳、睡眠障碍、食欲减退、体重下降、运动迟缓及机体其他功能减退的表现。

4. 自我概念的评估方法：评估自我概念的方法有观察、交谈、投射法，以及评定量表测验法，一般交叉运用。对年龄较小的儿童，可使用投射法来反映其对身体意像的认知，方法是通过让儿童画自画像并要求对其进行解释来分析儿童身体意像改变后的内心体验。对自尊的评定可采用Rosenberg自尊量表(表5-1)。

表5-1 Rosenberg自尊量表

注：该量表含10个有关自尊的项目，回答方式为非常同意、同意(A)、不同意(D)、很不同意(SD)。凡选标有*号的答案表示自尊低下。

(二)认知评估

1. 认知的定义：认知是人们推测和判断客观事物的心理过程，是在过去的经验及对有关线索进行分析的基础上形成的对信息的理解、分类、归纳、演绎以及计算。

2. 认知的组成：认知活动包括感知觉、注意、记忆、思维、语言和定向，其中思维是认知过程的核心。

    (1) 感知觉：感觉是直接作用于感觉器官的客观事物个别属性在人脑中的反映。包括：视觉、听觉、嗅觉、味觉、触觉获得的客观事物形状与色彩、声音、气味、味道等。知觉是作用于感觉器官的客观事物的整体在人脑中的反映。所反映的是一个较完整的事物。感知觉是认识活动的开端，是人类一切复杂心理活动的基础。

    (2) 注意：注意是心理活动对一定对象的指向和集中。注意可分无意注意和有意注意两种。无意注意是指没有预定目的，也不需做意志努力的注意，如巨大声响、强烈光线或浓郁气味等都会不由自主地引起我们的注意，有意注意是有预定目的，需做一定意志努力的注意。有意注意是人类特有的注意方式，受意识的调节与支配，是人们生活、学习、工作不可缺少的认知能力之一。

    (3) 记忆：记忆是个体所经历过的事物在人脑中的反映，是人脑积累经验的功能表现。按信息在大脑中保存时间的长短，可将记忆分为：①感觉记忆：又称瞬时记忆。是指个体的感觉器官感应到刺激时所引起的短暂的记忆，信息存贮的时间仅为0.25~2秒，转瞬即逝；②短时记忆：是指感觉记忆中经过注意能保存到1分钟以内的记忆；③长时记忆：是指能够长期甚至永久保存的记忆，一般来源于短时记忆的加工和重复。长时记忆的牢固与否主要取决于记忆信息的意义重大与否。

    (4) 思维：是人脑对客观现实间接的、概括的反应，是认识事物本质特征及内部规律的理性认识过程。在思维过程中，人们凭借已有的知识、经验或其他事物作为媒介来理解或把握那些没有直接感知过的或根本不可能感知到的事物，以推测事物过去的进程，认识事物现实的本质，预测事物未来的发展。思维过程具有连续性，当这种连续性丧失时，即出现了思维障碍，此时思想就不再能被他人理解。思维包括概念、判断和推理3种基本形式。

        1) 概念：是人脑反映客观事物本质特性的思维形式。它是在抽象概括的基础上形成的。通过抽象、概括，舍弃事物次要的、非本质的特性，把握事物的本质特性，并据此将同类事物联系起来，就形成了该类事物的概念。

        2) 判断：是肯定或否定某事物具有某种属性或某行动方案具备可行性的思维方式。判断可以以现实为基础，也可以脱离现实；可以以社会常模为依据，也可以违背社会常模。

        3) 推理：是由已知判断推出新判断的思维过程，包括演绎、归纳两种形式。归纳推理是从特殊事例到一般原理的推理；演绎则恰恰相反。

        总之，人的思维就是在生活过程中、在感知觉获得感性材料的基础上，在大脑中进行复杂的分析与综合、比较与分类、抽象与概括等一系列智力操作形成概念，应用概念进行判断和推理，从而认识事物的本质和事物间规律性的联系的心理过程。

    (5) 语言：是人们进行思维的工具，是思维的物质外壳。词的意义是语言的概括。语法规则是思维逻辑的表现，思维的抽象与概括总是借助语言得以实现。所以，思维和语言是一个密切相关的统一体，共同反映人的认知水平。语言能力是人们认知水平的重要标志，对判断个体的认知水平很有价值，并可作为护士选择与患者沟通方式的依据。

    (6) 定向力：是个体对时间、地点、人物及自身状态的判断认识能力，包括时间定向、地点定向、空间定向以及人物定向等。

3. 认知的评估：包括对个体的思维能力、语言能力以及定向力的评估。

    (1) 感知觉评估：通过交谈和相应的视力、听力、味觉及嗅觉检查了解有无感知异常。

    (2) 注意力评估：无意注意能力可通过观察被评估者对周围环境的变化，如对所住病室来新患者、开灯和关灯有无反应等进行判断。有意注意力的评估方法是指派一些任务让被评估者完成，如请被评估者叙述自己入院以前的治疗经过，填写入院时有关的记录，同时观察其执行任务时的专注程度。

    (3) 记忆评估：评估短时记忆时，可让被评估者重复一句话或一组由5~7个数字组成的数字串。评估长时记忆时可让被评估者说出其家人的名字，当天进食过哪些食品或叙述其孩提时代的重要事件等。

    (4) 思维评估

        1) 概念化能力评估：对被评估者概念化能力的评估可在许多护理活动过程中进行，如数次健康教育后，请被评估者总结概括其所患疾病的特征、所需的自理知识等，从中判断被评估者对这些知识进行概念化的能力。

        2) 判断力评估：可询问被评估者有关日常生活或工作中可能出现的情况并请其作出判断，评估其有无判断能力受损，如问患者"你出院后准备如何争取别人的帮助""出院后经济上遇到困难你将怎么办"等。

        3) 推理能力评估：评估推理能力时，评估者必须根据被评估者的年龄特征提出问题，通常让患者解释一些成语的意义，如坐井观天、过河拆桥、拔苗助长等，或让患者比较两种事物的异同点，如询问患者"苹果与橘子有什么异同点"等。推理能力受损者不能正确解释成语，或不能正确比较事物间的差异。

    (5) 语言能力评估

        1) 评估方法：主要通过提问、自发性语言、复述、阅读、书写、命名等检测被评估者的语言表达及对文字符号的理解。

        2) 语言障碍的类型及特点：经检查如发现被评估者存在语言障碍，可结合下述语言障碍特点进行分类。①失语：失语因皮质与语言功能特别有关区域的损害所引起，不同与语言功能相关的区域受损会出现不同的失语类型，如运动性失语、感觉性失语、失写、失读、命名性失语等。②构音困难：构音困难主要为发音的肌肉麻痹、共济失调或肌张力增高所致。与失语发音准确而用语不正确不同，构音困难者发音不清但用词正确。

    (6) 定向力评估：评估时间定向力时，可问被评估者"现在是几点钟？今天是星期几？今年是哪一年"；评估地点定向力时，可问"你现在住在什么地方"；评估空间定向力时，可让被评估者找到一个参照物，描述环境中某物品的位置，如"床旁桌放在床的左边还是右边？呼叫器在哪儿"；评估人物定向力时，可问"你叫什么名字？你知道我是谁吗"。定向障碍者不能将自己与时间、空间、地点联系起来。定向力障碍的先后顺序依次为时间、地点、空间和人物。

(三)情绪与情感的评估

1. 情绪与情感的定义：情绪与情感是个体对客观事物是否满足自身需要的内心体验与反映。通常需求获得满足就会产生积极的情绪和情感；反之则会产生消极的情绪和情感。人的身心健康和心理活动都是在一定的情绪和情感的调节与控制下进行的。

2. 情绪与情感的关系：情绪和情感是两种既有区别又有联系的主观体验。情绪与情感有着紧密的联系：情绪是情感的表现形式；情感是情绪的本质内容。

    (1) 情绪与情感的区别：①情绪出现较早，多与人的生理性需要相联系：情感出现较晚，多与人的社会性需要相联系。②情绪具有情境性和暂时性；情感则具有深刻性和稳定性。③情绪具有冲动性和明显的外部表现；情感则比较内隐。

    (2) 情绪和情感的联系：情感是在多次情绪体验的基础上形成的，并通过情绪表现出来；反过来，情绪的表现和变化又受已形成情感的制约。

3. 情绪与情感的分类

    (1) 基本情绪：基本情绪是最原始的情绪，包括满意、喜悦、快乐、紧张、焦虑、抑郁、愤怒、恐惧、悲伤、痛苦和绝望等。现代心理学一般把情绪分为快乐、悲哀、愤怒、恐惧4种基本形式。

        1) 快乐：是愿望得以实现时的情绪体验。快乐的程度可从满意、愉快、欢乐到狂喜。

        2) 悲哀：所盼望、追求的目标和东西失去时产生的情绪体验。悲哀的程度取决于失去事物的价值，可从遗憾、失望、难过、悲伤到悲痛。

        3) 愤怒：是目标和愿望不能达到一再受到妨碍从而逐渐积累起紧张而产生的情绪体验。其程度可从轻微不满、生气、怒、大怒到暴怒。

        4) 恐惧：是面临或预感危险而又缺乏应付能力时的情绪体验。其程度可从担心、害怕、恐惧到惊恐。

    (2) 情绪状态：情绪状态是指在某种事件或情境的影响下，在一定时间内，情绪活动在强度、紧张水平和持续时间上的综合表现。较典型的情绪状态有心境、激情和应激。

        1) 心境：是一种微弱而持久的、具有渲染力的情绪状态，也即平时说的心情。心境不是对于某一事物的特定体验，而是作为一种心理背景，在一段时间内，使人的一切活动都带有同样的感情色彩。心境对人的生活、学习、工作及健康具有很大的影响，积极、良好的心境让人精神抖擞，感知敏锐，思维活跃，待人宽容，有益于健康，而消极、不良的心境让人萎靡不振，感知和思维麻木，多疑，看到的、听到的全都是不如意、不顺心的事物，有损于健康。

        2) 激情：是一种猛烈、迅疾和短暂的情绪状态。激情通常是由生活中的重大事件引起的，如重大成功之后的狂喜，或亲人突然死亡引起的极度悲痛。人在激情状态下往往出现"意识狭窄"现象，即认知活动的范围缩小，理智分析能力及自制能力下降。

        3) 应激：是个体在遇到某种危险或面临某种突发事件时出现的高度紧张的情绪状态。应激反应是个体对变化着的内外环境所作出的一种适应性反应，是一种防御性机制，但是如果过度反应，可危及人的生理和心理功能，甚至造成一系列与应激状态相关的疾病。

    (3) 高级情感体验：情感是同人的社会性需要相联系的主观体验，是人类特有的心理现象之一。人的高级情感主要有道德感、理智感和美感。

        1) 道德感：是根据一定的道德标准在评价人的思想、意图和行为时所产生的主观体验，是个人根据社会道德准则评价自己或别人行为时所产生的情感。道德属于社会历史范畴，不同时代、不同民族、不同阶级有着不同的道德评价标准。

        2) 理智感：是个体对认知活动的需要和意愿能否得到满足所产生的情感体验。例如，人们在探索未知的事件时所表现的求知欲和好奇心；在解决问题过程中出现的迟疑、惊讶、焦躁以及问题解决后的喜悦、快慰；在评价事物时坚持自己见解的热情；为真理献身时感到的幸福与自豪；由于违背和歪曲了事实真相而感到羞愧等，都属于理智感。

        3) 美感：是根据一定的审美标准评价事物时所产生的情感体验。人的审美标准既反映事物的客观属性，又受个人的思想观点和价值观念的影响。因此，不同历史阶段、不同文化背景的人对事物美的评价不同。

4. 常见的不良情绪

    (1) 焦虑：是一种预感到可能发生不好情况而又难以处理的不愉快情绪体验。它可以在人遭受挫折时出现，也可能没有明显的诱因而发生，即在缺乏充分客观根据的情况下出现某些情绪紊乱。焦虑总是与精神打击以及即将来临的、可能造成的威胁或危险相联系，主观上感到紧张、不愉快，甚至痛苦和难以自制，并伴有植物神经系统功能的变化或失调。

    (2) 恐惧：恐惧是个体意识到面临威胁或危险刺激产生的强烈情绪体验。恐惧反应的特点是对发生的威胁表现出高度的警觉。如果威胁继续存在，个体的活动减少，目光凝视含有危险的事物，随着危险的不断增加，可发展为难以控制的惊慌状态，严重者出现激动不安、哭、笑、思维和行为失去控制，甚至休克。

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恐惧情绪的应对

要密切关注患者的情绪反应，通过交谈认真倾听患者的叙述，仔细观察患者的行为和表情变化，认真分析患者的恐惧情绪的病因及促成因素，有针对性地给予心理疏导。在各项检查和治疗实施前，向患者解释说明检查和治疗的目的、方法、必要性、重要性、用药后的副作用及安全性，使患者对检查和治疗过程有一个全方位的了解以减轻或消除恐惧情绪。

    (3) 抑郁：是个体在失去某种其重视或追求的东西时产生的情绪体验。抑郁发作以心境低落为主，并至少有下列4项：①兴趣丧失、无愉快感；②精力减退或疲乏感；③精神运动性迟滞或激越；④自我评价过低、自责，或有内疚感；⑤联想困难或自觉思考能力下降；⑥反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；⑦睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；⑧食欲减退或体重明显下降；⑨性欲减退。

    (4) 愤怒：是个体在追求目标愿望受阻时出现的一种负性情绪反应。患者的愤怒情绪一般与治疗受挫有关。减少患者的愤怒情绪首要的任务是建立良好的护患关系，关心、理解、体谅患者的处境，提高服务质量，争取患者家属的支持和帮助。

考点提示

常见不良情绪包括焦虑、恐惧、抑郁、愤怒，注意其表现及评估方法。

5. 情绪与情感的评估方法

    (1) 会谈：可通过交谈、提问进行，一般都能获得相关情绪和情感的资料。

    (2) 观察与测量：主要观察情绪的生理反应和表情。

    (3) 量表评定法。

        1) Zung焦虑状态自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)的使用：使用方法为请评估对象仔细阅读每一个项目，根据最近一周的实际情况在表格适当的小方格内打钩。自评量表见表5-2。

表5-2焦虑状态自评量表(SAS)

评估方法：每个项目评分方法按1、2、3、4(负性陈述)，或4、3、2、1(正性陈述，表中带*号者)四级评分，记在表格评定栏。评定完后将20项评分相加，得总分，然后乘以1.25，取其整数部分，即得标准总分。正常人总分值在50分以下。50~59分，轻度焦虑；60~69分，中度焦虑；70~79分，重度焦虑。

    2) Zung抑郁状态自评量表(self-rating depression scale,SDS)的使用：使用方法为请评估对象仔细阅读每一个项目，根据最近一周的实际情况在表格适当的小方格内打钩。评定量表见表5-3。

表5-3抑郁状态自评量表(SDS)

评估方法：每个项目评分方法按1、2、3、4(负性陈述)，或4、3、2、1(正性陈述，表中带*号者)四级评分，记在表格评定栏。评定完后将20项评分相加，得总分，然后乘以1.25，取其整数部分，即得标准总分。正常人总分值在50分以下。50~59分，轻度抑郁；60~69分，中度抑郁；70~79分，重度抑郁。

(四)压力与压力应对评估

1. 压力的定义：压力是指内外环境中的各种刺激作用于机体时所产生的非特异性反应。这些反应使机体从平静状态进入应激状态。压力并非都是有害的，适当的压力有助于提高机体的适应能力，为一切生命生存和发展所需。但机体长期处于较强的压力之中，可因适应不良而导致身心疾病如高血压、胃溃疡等。

2. 压力源：凡是能对机体施加影响而产生压力的因素均称为压力源。生活中常见的压力源有以下几类：

    (1) 生理性压力源：如饥饿、疲劳、疼痛等。

    (2) 心理性压力源：如焦虑、恐惧、生气、挫折等。

    (3) 社会性压力源：如孤独、人际关系紧张、学习成绩不理想等。

    (4) 物理性压力源：如温度过冷或过热，光线过暗或过亮等。

    (5) 化学性压力源：如空气、水污染、药物毒副作用等。

    总之，生活中的任何事件，不管是正性的还是负性的都可成为压力源，但不同的人对同种压力源的感知可不一样，如乔迁新居对大多数人来说是令人高兴