患者，女，30 岁，因发烧、流涕两天，加重 1 天到附近社区医院就医。医生诊断结果为上呼吸道感染，给予口服感冒冲剂、肌注青霉素等治疗。
可是此患者想到家中还有青霉素针剂，于是直接回到家中，没有在医院拿药。在家休息后于当日下午自己带家中的青霉素来到医院，找到一熟悉的护士，说明自己有青霉素针剂，不想再做皮试就进行注射，于是和护士一起到医院门诊部找到医生说明来意，遭到医生拒绝。和护士回到注射室后，她给护士说自己真的怕痛，以前曾有过未做皮试就注射过青霉素的经历，也没发生危险的事，要求护士帮忙直接注射。熟人碍于情面，按照患者要求违反操作常规，没有给她做皮试就直接注射青霉素。在注射过程中，患者当即就出现心慌、胸闷、四肢发冷等过敏反应，随后心跳、呼吸骤停，护士赶紧去报告医生，组织人员经全力抢救后无效，患者于当日死亡。
